2024학년도 학점은행제 수강지원서								접 수 번 호
전 공 명		간호학사과정 ( ) 교양과정 ( )
지원자인적사항	성명		주민등록 번호		-			사 진 3 ×4cm
	최종 학력 사항 (모두 기재)	년 대학 학과 (졸업 / 졸업예정)
		년 대학(교) 학과 (졸업 / 수료/제적)
	주 소	우편번호( - )
	연락처	자택전화 : ( ) -				휴대폰	- -
	직장명			직위		직 장 연락처	전화:( ) -
	(은 행 명 ) 계 좌 번 호				( )
위 본인은 대구과학대학교 부설 평생교육원 학점은행제 과정을 수강하고자 소정의 구비서류를 갖추어 지원합니다. 20 년 월 일 지원자 성명 : (날인 또는 서명)
대구과학대학교 평생교육원장 귀하										접수인

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(학습자)

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생년월일 :        .      .

성    명 :	(인 또는 서명)